Alessandra Tonholo de Araújo Pinto                            Fernanda Nogueira de Almeida  
Christiano Rizzi Tymburibá                                       Gislene Aparecida Antunes Lima  
Daniel Ferreira de Souza                                             Grace Jardim Cândido  
Eduardo Eugênio de Macedo                                        Virlânia Silva Rodrigues  
Supervisão: Profa. Mariza dos Santos Castro, Pharm.D.  
Farmacodinâmica 2-2s/97-Publicado em setembro/98  
 

As micoses superficiais são infecções causadas por fungos, que se limitam às camadas superficiais da pele, podendo também afetar as unhas, pêlos, mucosas e zonas cutâneo-mucosas.  Produzem  lesões geralmente eritematovésico -descamativas. São também denominadas tinhas por terem as bordas das lesões características serpiginosas. São de distribuição universal e estão incluídas entre as dermatoses que aparecem com maior freqüência na prática clínica, especialmente nas zonas tropicais e subtropicais, com variações regionais quanto as características das lesões.  
As micoses superficiais, frequentes nos ambulatórios de dermatologia e de clínica geral, são causadas por fungos denominados dermatófitos que parasitam a queratina utilizando-a como fonte de subsistência.    

   
02- Quais são os tipos de dermatomicoses?  

As micoses superficiais quando localizadas na pele são denominadas de dermatomicoses .  

Entre os diferentes tipos de dermatomicoses , temos:   
• Tinea corporis, infecção da pele glabra produzida por fungos do genero Microsporum e Trichophyton, sendo que os mais frequentemente responsáveis são: Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes e o Trichophyton rubrum .  
• Tinea cruris, conhecida por coceira de jóquei, que envolve a pele da virilha, do períneo, dobra perianal e adjacências é causada pelo Epidermophyton floccosum;
• Tinea faciale ou da pele da face;
• Tinea nigra, infecção cutânea contagiosa causada por Cladosporium werneckii, nas Américas. Na tinea nigra as placas se caracterizam por coloração negra ou castanho escura de ocorrência predominante no tronco, pescoço ou regiões palmares;
• Tinea versicolor ou pitiríase versicolor é a micose crônica superficial especialmente localizada no tronco, pescoço e abdômen o agente causador é a Malassezia furfur.

• Tinea capitis - tricofícia (couro cabeludo);
• Tinea unguium - onicomicoses (unhas);
• Tinea pedis (pé-de-atleta).

Além do clima, inúmeros fatores condicionam a ocorrência de dermatomicoses. Os animais silvestres representam fontes de infecção de importância epidemiológica. Em várias partes do mundo foram  isolados dermatófitos dos gêneros Microsporum e Trichophyton da pele e do pêlo de pequenos animais, em geral silvestres, principalmente roedores e marsupiais. O homem doente representa  igualmente expressivo papel epidemiológico. Citam-se microepidemias de tineas  em creches, orfanatos, asilos, escolas e em meios famíliares. O ar, a água contaminadas, excretas, alimentos e roupas podem veicular fungos para o organismo humano. Culturas de dermatófitos têm  sido obtidas de piscinas, assoalhos de vestiários coletivos e peças de roupa por vários investigadores. Certos tipos de calçados e peles de adorno têm atuado como transmissores.² A infecção resulta do contato de pele ou cabelo íntegro com escamas da pele ou fragmentos de pêlo infectados. As hifas crescem, então, em direção ao estrato córneo. Casos esporádicos de tinha são contraídos a partir de cães ou gatos (M. canis).  

   
04- Quais são os sinais e os sintomas das dermatomicoses ?  

As dermatomicoses   comumente provocam o aparecimento de lesões circinadas, evoluindo conforme as seguintes formas:   

• Forma vesiculosa - As lesões primárias contém vesículas, que podem se fundir, romper e formar superfícies ulceradas com evolução para crostas. Esta forma é bastante inflamatória e, quase sempre evolui para a cura espontânea.
• Forma anular - Inicia-se por lesão eritemato-papulosa que cresce centrifugamente, com cura central a medida que há progressão pela periferia. Essas manifestações são, na maioria das vezes acompanhadas por prurido.
• Forma em placas - As placas são essencialmente descamativas e eritematosas e aumentam tanto o tamanho que podem chegar a comprometer extensas áreas do tegumento, podendo simular quadros de dermatite seborréica ou psoríase.

A tinea corporis é uma dermatose anular e representa um dos erros de diagnóstico mais frequentes entre as enfermidades cutâneas. Esta infecção é mais frequente nos trópicos. Esta forma de dermatose, no geral, se associa com uma diversidade de apresentações clínicas. A maioria das lesões possuem uma borda proeminente que pode conter pústulas ou pápulas foliculares e o centro da lesão está menos inflamado e escamoso. A enfermidade afeta frequentemente pernas e tronco. O prurido é variável e as lesões podem ser únicas ou múltiplas. Nas peles escuras as lesões comuns são pigmentadas. Estes padrões clínicos variam segundo o sítio da infecção e o agente etiológico.  
No diagnóstico diferencial da tinea corporis devem considerar-se numerosas condições que variam entre um eczema e quadro de psoríase ou eritema anular. Os elementos importantes que devem ser investigados consistem em borda escamosa anular das lesões e a proeminência folicular, os quais caracterizam as dermatoses.  No entanto, pode ser necessário obter material por raspagem para efetuar cultivos em laboratório nos casos duvidosos.   

06- Como é feito o diagnóstico laboratorial?  

Como as manifestações cutâneas das micoses superficiais podem simular inúmeras dermatoses, não é possível fazer-se o diagnóstico com bases exclusivamente clínicas. Impõe-se a utilização do exame micológico direto, que permite diagnosticar as dermatofitoses e as demais micoses superficiais, sendo suficiente para fins práticos de orientação terapêutica . A cultura é utilizada para a caracterização da espécie causal e se justifica pelo interesse epidemiológico e preventivo.   

•  Coleta do material: Antes da coleta do material, a pele deve ser limpa com álcool 70°. As escamas são retiradas, preferencilamente das bordas ativas da lesão, mediante raspagem. As escamas interdigitais podem ser colhidas com pequena pinça. O teto das vesículas é removido com tesoura pequena. Deve-se evitar a coleta de lesões supuradas ou maceradas.
•  Exame direto: O material colhido é posto sobre uma lâmina, colocando-se sobre ele algumas gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 20-30%. Aquece-se rapidamene, a fim de evitar a ebulição do KOH, que poderá causar cristalização, e aguardam-se 10 minutos para exame de escamas.

  07- É necessário usar medicamentos?  

O uso de medicamentos é necessário por se tratar de microorganismos que o sistema imunológico do organismo humano por si só não consegue combater.  Se não tratado o quadro poderá se agravar, com a disseminação do fungo para outras partes do corpo.   

  08- Quais são os medicamentos que devem ser usados nas dermatomicoses?   

A escolha do tratamento da s dermatomicoses depende do local do comprometimento, do tipo de infecção e da extensão da doença. Para o caso de infecção localizada (com apenas uma ou duas placas) o tramento tópico com imidazólicos é suficiente. Se o comprometimento é extenso, a terapia antifúngica exigida é sistêmica, em particular nos pacientes com baixa da imunidade celular, sendo a griseofulvina, o medicamento de primeira escolha.  

^{09- Quais os tipos de medicamentos que são prescritos para uso tópico na tinea corporis?}  

^{O tratamento da tinea corporis é realizado à base de antifúngicos.  Os azóis ou azólicos dividem-se em dois grupos, imidazólicos e os triazólicos. No primeiro grupo temos como principais componentes o clotrimazol, miconazol, econazol, cetoconazol, tioconazol, bifonazol, oxiconazol e isoconazol. No grupo dos triazólicos, o itraconazol e o fluconazol.   
Esses medicamentos apresentam-se na forma de creme, loções, pó e "spray" e devem e devem  ser  espalhados por toda a área afetada. O itraconazol pode controlar a infecção com uma aplicação tópica diária.   
Outras drogas utilizadas são os derivados das alilaminas como a terbinafina,  usada  na forma de cremes a 2% duas vezes ao dia;  os cremes e loções de ácido undecilênico a 5%, ácido benzóico a 5%, ácido salicílico a 3% e enxofre precipitado a 5% .4Estudos controlados mostraram que os antifúngicos tópicos tradicionais, tais como o ácido benzóico a 6% combinado ao ácido salicílico a 3% (pomada de Whitfield), iodo a 1% (loção de Sabouraud), tintura de Castellani e ácido undecilênico composto, possuem eficácia comparável à das novas drogas no tratamento das dermatofitoses.}   

^{10- Quais os tipos de medicamentos que são prescritos para uso sistêmico?  
Dependendo da intensidade da infecção fúngica pode-se recorrer ao tratamento sistêmico. A griseofulvina, na opinião de vários autores, é a droga de primeira escolha no tratamento sistêmico das tinhas pela sua segurança e baixo custo. A dose preconizada é 10 a 20 mg/Kg/dia após as refeições principais. O cetoconazol pode ser empregado na dose de 200 mg/dia, o itraconazol na dose de 100 mg/dia e a terbinafina na dose de 250 mg/ dia. A ação terapêutica da griseofulvina é semelhante ao cetoconazol, no entanto, apresenta menor toxicidade.}   

^{11- Qual é o melhor medicamento para tinea  corporis?}  

<sup>O melhor medicamento atualmente é difícil de escolher dada a semelhança de ação entre eles, a seleção fica então a critério médico.  Atualmente, devido aos vários medicamentos existentes a escolha de um tratamento será devido ao tipo de fungo causador da doença.  Desta forma há necessidade do médico conhecer qual o fungo está presente na infecção para depois escolher o melhor medicamento contra este fungo.   
Para o tratamento tópico, os melhores medicamentos a serem utilizados são os derivados azólicos devido a sua eficácia e baixa toxicidade. Sua atividade foi demonstrada em vários ensaios preliminares.    

12- Quais os medicamentos que não devem ser usados e por que?</sup>   

^{Não devem ser usados medicamentos de ação sistêmica em micoses localizadas que seriam resolvidas com antimicóticos de uso tópico, esse fato deve-se a possibilidade de desenvolvimento de resistência dos fungos àqueles medicamentos.   
No caso de medicamentos sistêmicos, deve-se evitar  utilizar o cetoconazol, apesar da eficácia e ação terapêutica comparável à griseofulvina. O emprego do cetoconazol deve ser reservado para as dermatofitoses resistentes à griseofulvina,  pois apresenta maior potencialidade hepatotóxica.}  

^{13- Quais são os efeitos colaterais dos medicamentos?}    

<sup>A griseofulvina é relativamente bem tolerada. Cefaléia pode ocorrer em cerca de metade dos pacientes, em geral, no início do tratamento e de caráter transitório. Outros efeitos colaterais são diarréia e mais raramente, reações alérgicas, dos tipos eritema pigmentar fixo, urticária, dermatite fotoalérgica e dermatite exfoliativa, bem assim como granulocitopenia. São excepcionais os sintomas de confusão, letargia e neurite periférica .3 Aproximadamente 10% dos indivíduos apresentam náusea com griseofulvina. Essas pessoas devem interromper a terapia por 3 a 4 dias e então prosseguir para ver se essa pausa supera as reações desfavoráveis.   
Derivados imidazólicos podem produzir alguma irritação local na pele e na mucosa vaginal, que pode manifestar-se por enrigecimento, prurido e sensação de queimação.  
Os efeitos colaterais mais frequentes devido ao cetoconazol incluem náuseas, vômitos, dor abdominal e prurido. Raramente diarréia, cefaléia, tontura, sonolência, erupção cutânea, urticária, leucopenia, anemia hemolítica, diminuição da libido, impotência e ginecomastia estão presentes. Foi demonstrada a inibição da síntese do colesterol pelo cetoconazol, bem como a ocorrência de casos fatais de hepatite, com o uso da droga. É recomendável a determinação das enzimas hepáticas durante o tratamento.   

14- Quais são as contra-indicações  desses medicamentos?</sup> 

^{Griseofulvina:
gravidez,  insuficiência hepatocelular,  lupo eritematoso ou síndromes lupóides e   hipersensibilidade à griseofulvina .}

 ^{Derivados imidazólicos e triazólicos:
alcoolismo ( cetoconazol) , hipersensibilidade aos antifúngicos imidazólicos e triazólicos, gravidez e lactação, crianças com menos de três anos de idade  e hepatopatias.}

^{15- Como saber se estão fazendo efeito? O que fazer se não melhorar?}   

<sup>Caso não se observe qualquer melhora deve-se suspender o tratamento, uma vez  que, a não suspensão poderá acarretar o desenvolvimento de fungos resistentes. O mais indicado é consultar-se com um dermatologista.   
Quando a griseofulvina é bem tolerada, há um rápido clareamento dentro de uma semana ou duas. O tratamento médico deve continuar por mais 3 a sete dias, depois do desaparecimento clínico das lesões, a fim de se evitar a recidiva. Em determinadas situações deve-se dobrar a dose para que haja a cura. 5  
No caso de resistência ao tratamento com griseofulvina pode-se fazer a substituição pelo cetoconazol .1   
   

16- Durante quanto tempo devem ser usados?</sup>   

^{A duração do tratamento irá depender da situação clínica do paciente e do tipo de dermatofitose, podendo variar de uma média de trinta dias a até três meses.   
O tratamento da tinea do corpo é demorado, e o paciente precisa ter paciência para cumpri-lo.}   

^{17- Quais as possíveis interações medicamentosas que podem ocorrer durante o tratamento?}   

^{A interação do cetoconazol com rifampicina, isoniazida, ciclosporina e dicumarol, tem sido comprovadas.    
A griseofulvina pode interagir com outras drogas. Assim, os níveis sanguíneos reduzem-se com fenobarbital, sendo necessária maior dose do antimicótico durante o uso simultâneo das duas drogas. O efeito anticoagulante do dicumarol é diminuído pela administração com a griseofulvina, exigindo o monitoramento dos níveis de protrombina, durante a administração conjunta. Tem sido observada a diminuição da tolerância ao álcool em pacientes usando griseofulvina.    
   
18- Como evitar a infecção?}  

^{Como há um grande aparecimento desta infecção em áreas quentes e úmidas, deve-se evitar banhos de mar em lugares (como balneários, por exemplo ) onde já se sabe ter uma grande incidência desta doença.   
Já que a transpiração excessiva é um fator de predisposição ao aparecimento da tinea do corpo, deve-se ter bastante cuidado ao frequentar academias de ginástica, tomando sempre banho após as atividades físicas exercídas, com bastante higiene e ter uma toalha de uso pessoal.   
Na tinha do corpo a penetração da camada córnea pode ser facilitada por traumatismo, calor e umidade. 
São de valia na prevenção o uso de vestimenta leva e ventilada no verão, bem como os cuidados com animais domésticos.}    

^{19- Quais os cuidados a serem observados durante a administração do medicamento?}   

<sup>Deve-se observar se há o aparecimento de reações adversas. Se estiver fazendo uso de algum outro medicamento observar o aparecimento de possíveis interações medicamentosas. Verificar as condições fisiopatológicas do paciente fazendo-se ajuste de doses nestes casos.   
Em relação aos derivados dos imidazóis deve-se ficar atento ao aparecimento de dermatite tópica que é considerada uma reação alérgica.   
No caso da griseofulvina, a administração deve ser feita após as refeições, de preferência gordurosas, para melhorar a absorção, sendo o leite um bom veículo. Quando ocorrer náusea, deve-se interromper a terapia por três a quatro dias, só então prosseguir para ver se esta pausa supera as reações desfavoráveis .   
O cetoconazol necessita de ácido gástrico para facilitar a absorção, o que significa pelo menos duas horas de intervalo para a administração subsequente de drogas que interferem com a liberação de ácido gástrico, como os anti-ácidos e bloqueadores H2 , caso o paciente esteja em uso destes.    

20- Quais os métodos caseiros que podem ser utilizados para melhorar o quadro clínico?</sup>   

<sup>- Fazer assepsia do local (não usar sabão de coco, água quente e substâncias alcalinas, em geral, pois estas irritam mais ainda o local).   
- Pode-se também limpar o local e passar uma lixa de unha levemente sobre a lesão antes de usar um antimicótico de uso tópico.   
    
21- O que um farmacêutico deve fazer em relação a um paciente que chegue com esta doença em uma farmácia?</sup>   

^{O farmacêutico deve orientá-lo a procurar assistência médica adequada, um dermatologista, pois não está habilitado para diagnosticar este tipo de lesão e também para indicar o uso de medicamentos, a não ser que o seu diagnóstico já seja conhecido. O farmacêutico precisa convencer o paciente que ele deve procurar um médico (dermatologista), para que ele informe qual o medicamento correto a ser usado.   
O farmacêutico deve concientizar o paciente que o tratamento da tinea do corpo é demorado e o uso dos medicamentos deve ser contínuo pois, caso contrário, poderá ocorrer o desenvolvimento de fungos resistentes.   
E durante a administração deste deve ficar atento ao surgimento de reações adversas, como náuseas, no caso da griseofulvina, ou dermatite tópica, no caso dos derivados imidazólicos, comunicando ao médico.}    
   

^{REFERÊNCIAS:}  

^{1. HARRISON, T. R. Medicina Interna. 13. ed. : Mc Graw-Hill, Inc 1994. v.1 - p. 202 e 905.}  

<sup>2. HARRY, L.; Jr., A.; ODOM, R. B.; James, W. D. Doenças da pele . 8. ed. São Paulo: Manole LTDA, p.  
          354-355.  
3. JAWETZ, E. Microbiologia Médica. 18a. Ed., Guanabara Koogan , Rio de Janeiro, 1991. p. 256 e 257.</sup>  

^{4. LACAZ, C. S. Micologia médica. 8. ed. São Paulo: Sarvier, 1991. p. 160-165}  

<sup>5. LOPES, A. C.; FILHO, M. C. C. Clínica Médica Contemporânea II. São Paulo: Sanrer, 1995.   
         p. 353-358  
6. MACHADO, J. Doenças infecciosas com manifestações dermatológicas. Rio de Janeiro: Medsi,  1996 
            p. 400-407.   
7. MANDELL/DOUGLAS/BENNETT Enfermidades Infecciosas - Princípios y practica. 3. ed.   
           Buenos Aires, 1991.   
8. PINTO, J. M. Doenças infecciosas com manifestações dermatológicas. Rio de Janeiro: Medsi,   
        1994. p. 392-393  
9.SAMPAIO, S. A. P. Dermatologia básica. 3a ed. São Paulo: Artes Médicas, 1987. p. 332</sup>  
   

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COORDENAÇÃO E EDIÇÃO: 

Profa. Mariza dos Santos Castro, Pharm.D.

Área: Farmacologia e Farmácia Clínica

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