micose de pé -  Pé de atleta 
 
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MICOSE-DE-PÉ 
-TINEA PEDIS-

Rodrigo Maia    
Cristiane A. Menezes    
Renata Adriana Labanca   
Supervisão:  Profa.Mariza dos Santos Castro, Pharm.D.  
 Farmacodinâmica 2 / 2s-97 - Publicado em Setembro/98  
  

1. O que é micose-de -pé   ou  pé de atleta ?   
2. Quais os tipos  existentes?   
3. O que são dermatofítides?   
4.Quais os fatores que causam ou contribuem para o desenvolvimento das micoses- de- pé  ?  
5. Como podem ser transmitidas ?   
6. Quais os sinais e sintomas da infecção?   
7. Como é feito o diagnóstico ?  
8. Quais as características de um fungicida ideal para o tratamento de dermatomicoses?  
9. Qual o melhor medicamento antifúngico?  
10. Como é realizado o tratamento para a tinea pedis ?   
11. Quais os grupos de medicamentos mais importantes no tratamento da tinea pedis e como agem?  
12. Qual a abordagem das reações alérgicas aos fungos, dermatofítides?   
13. Quais os cuidados a serem tomados durante o tratamento ?   
14. Quais os efeitos colaterais e precauções com o uso dos medicamentos?   
15.  Como evitar a recidiva das  micoses- de- pé ?  
16.Durante quanto tempo deve ser o tratamento das micoses- de -pé?  
17. Que métodos caseiros podem auxiliar o tratamento da tinea pedis?  
18. Qual a atitude do farmacêutico diante de um paciente que se apresente com micose- de- pé?  
  
  
 1. O que é tinea pedis  ou pé de atleta ?   

Tinea pedis pé- de- atleta ,  frieira  ou  micose-de-pé são os  nomes mais  comuns para as chamadas micoses superficiais dos pés, especialmente nos espaços entre os artelhos ( frieira) e na sola.  Essas doenças de pele são causadas principalmente por fungos dermatófitos que se desenvolvem e proliferam rapidamente, na maioria das vezes, onde há um excesso de calor e umidade.  A   tinea pedis é geralmente causada  pelo Trichophyton  rubrum , T. mentagrophytes (interdigital), e com menor freqüência pelo Epidermophyton  floccosum.  

  Dermatófitos - Grupo de fungos que invadem a região superficial ceratinizada do corpo humano e de animais, tais como a pele, pêlos e unhas.  

Tinea ou tinha - Infestação da pele , cabelos ou unhas causadas por vários tipos de fungo, também denominada dermatomicoses ( micose -de-pele), onicomicose ( micose de unha), tricofícia ( micose da cabeça:   pele e pêlos).  

  2. Quais os tipos  de micoses- de- pé  existentes?  

 As micoses de pé mais  podem ser classificadas em três formas clínicas:   

  •  A primeira forma é a intertriginosa que caracteriza-se por escamas,  fissuras e macerações interdigitais configurando o tipo clínico mais conhecido como pé de atleta.  Este tipo de micose  pode se complicar pela instalação de dermatófitos e bactérias, especialmente por Staphylococcus sp. e microorganismos gram-negativos.
  •  A segunda forma é a  eruptiva , apresentando-se com  lesões escamosas, papulo- escamosas, hiperceratósicas ou , secas com o envolvimento da  região calcaniana e plantar, tipo mocassim. 
  • A terceira forma é a vesiculosa e vesículo-bolhosa  com localização nas plantas e bordas dos pés , de evolução aguda e sub- aguda. Há usualmente escamas associadas, inclusive nos espaços interdigitais. É muito pruriginosa e freqüentemente complicada com infecções secundárias.
 Existe uma forma de dermatomicose, onde há o acometimento de uma mão e de um pé apenas. Há a necessidade de examinar as mãos de um paciente, quando este apresentar tinea pedis.  
   
3. O que são dermatofítides?   

São reações de hipersensibilidade conseqüentes a infecção micótica pelos dermatófitos. Usualmente, aparecem sob a forma de lesões vesiculosas e bolhosas, nos dedos ou regiões palmares, em geral secundárias a foco dos pés. Não são encontrados fungos nas erupções. Devem ser diferenciadas do eczema desitrótico, psoríase pustulosa e da dermatite de contato. Podem manifestar também como lesões pápulo-foliculares ou vesiculosas, disseminadas no tronco, extremidades e raramente na face.   
  
.4.Quais os fatores que causam ou contribuem para o desenvolvimento das micoses- de- pé  ?  

 Os fungos estão em todos os lugares, inclusive em várias partes do corpo humano. Mas isso não é suficiente para que uma micose se desenvolva. Alguns fatores são necessários:   

  •  A pele deve estar, de preferência, úmida. Dessa forma o fungo encontrará a queratina macia e água suficiente para se desenvolver rapidamente.
  •  A pele lesada pode contribuir para a infecção por tinea pedis.
  •  Existem indivíduos cuja pele propicia uma maior adesão dos fungos. A infeção dos pés é um dos principais e mais comuns problemas da diabetes mellitus. Isso ocorre devido às concentrações de glicose aumentadas no sangue, por uma menor circulação sangüínea e atividade simpática (menor sensibilidade) nas extremidades (mãos e pés).
  •  Períodos de baixa imunidade, estresse, depressão, AIDS ou ainda os tratamentos com imunossupressores ou antibióticos sistêmicos favorecem o desenvolvimento da tinea pedis, podendo chegar até a uma micose sistêmica.
   5. Como podem ser transmitidas ?  

A infecção por dermatófitos é transmitida por via exógena, sendo raro o contágio inter-humano. Além disso, a contaminação por fungos depende muito do fator de predisposição do indivíduo já que estes microorganismos estão espalhados por todos os lugares. As pessoas se contaminam quando entram em contato com o ambiente, porém cada pessoa que apresenta uma micose está contaminando o ambiente, sendo então uma fonte de disseminação da doença. Os vestiários, piscinas, academias de ginástica, banhos coletivos, são grandes disseminadores do fungo devido a umidade e o suor que favorecem a transmissão através de escamas veiculadas por toalhas, meias, sapatos, bem como assoalhos dos vestiários, esteiras de ginástica, banheiros, chuveiros e o piso em torno das piscinas. Também em comunidades fechadas (equipes esportivas, quartéis , internatos) e naqueles que usam sapatos oclusivos. A incidência é maior nas regiões civilizadas e urbanas do que nas populações rurais. Constitui-se portanto, um fator importante da transmissão a higiene.  

  6. Quais os sinais e sintomas da infecção?  

 Inicialmente há um prurido entre os dedos, e o aparecimento de pequenas vesículas (bolhas) que se rompem com a saída de um líquido claro. A pele dos espaços interdigitais torna-se macerada e rompe-se aparecendo fissuras, o que predispõem a infecção secundária por bactérias (celulites bacterianas). Quando esta última se instala, desenvolvem-se linfangite e linfadenite. Quando uma infecção micótica se cronifica, as manifestações principais são descamação, descoloração e fissuras da pele. Algumas vezes as unhas tornam-se quebradiças, espessadas, amareladas e irregulares. No decurso da dermatofitose crônica, o indivíduo torna-se hipersensível aos constituintes ou produtos dos fungos, podendo desenvolver manifestações alérgicas, dermatofítides (usualmente vesículas), em qualquer parte do corpo ( mais freqüentemente nas mãos). Em alguns casos, a pele pode-se apresentar vermelha caracterizando uma inflamação.  

 Linfagite - Inflamação de um ou mais vasos linfáticos  
Linfadenite - Inflamação dos ganglios linfáticos  

  7. Como é  feito o diagnóstico ?  

O diagnóstico exato de dermatofitose  deverá ser estabelecido após os seguinte passos:   

  •  Cuidadosa pesquisa microscópica no material retirado das lesões, de esporos ou de filamentos micelianos dos dermatófitos. O material deverá ser clareado pela potassa a 20%.
  •  O cultivo em meio glicosado de Sabouraud, seguindo-se, depois o isolamento e a identificação do fungo. 
  •  Reação de hipersensibilidade a  tricofitina , administrada  por via intradérmica. Os resultados desta prova deverão ser bem interpretados. Assim, reação positiva ( +) indica que o paciente teve ou tem infecção por dermatófitos. A reação negativa pode ocorrer quando o paciente se encontra em estado de anergia ou não apresenta micose, nem refere passado de infecção fúngica superficial. 
A  tricofitina é  um extrato bruto obtido a partir dos dermatófitos, produzindo  uma reação positiva do tipo tuberculínico na maioria dos adultos. O componente reativo é um peptídeo com galactose e manose. A porção carboidrato está relacionada com a resposta imediata, enquanto a porção peptídica está associada à resposta tardia e, provavelmente, à imunidade. Os pacientes que não apresentam reação do tipo tardia, ou a reação do tipo imediato, são mais susceptíveis às dermatofitoses crônicas.  

  8. Quais as características de um fungicida ideal para o tratamento de dermatomicoses?  

  • Não deve irritar a pele.
  • Não deve provocar fenômenos de sensibilidade cutânea
  • Não deve ser absorvido pela pele nem provocar reações adversas sistêmicas.
  • A droga deve ser efetiva preferencialmente contra osnos fungos.
  • Deve penetrar no estrato córneo da pele para colocar-se toda em contato com o fungo parasita. 
  • Deve possuir certa atividade bactericida dada a frequência das infecções secundárias nas dermatomicoses.
  9. Qual o melhor medicamento antifúngico?  

 Não existe o melhor medicamento para o tratamento da tinea pedis. O tratamento é feito por "tentativa e erro". No estudo de um caso foi relatado o caso de que um paciente que tratava uma infecção por tinea pedis durante 35 anos com derivados azólicos, porém sem sucesso. Quando o paciente fez uso de um novo medicamento antifúngico(terbinafina ) a infecção foi rapidamente controlada, o que demonstrou a presença de resistência dos fungos aos compostos azólicos.   
Um outro fator importante, na ausência de resposta aos antifúngicos é a existência de infecções secundárias, causadas por bactérias que dificultam o seu controle.   

  10. Como é realizado o tratamento para a  tinea pedis ?  

  O enfoque terapêutico habitual nas infecções por dermatófitos consiste em tratar com agentes tópicos sempre que seja possível. Pacientes com infecção por tinea do tipo mocassim freqüentemente tem uma densa camada de hiperqueratose na área afetada. A terapia tópica é mais efetiva do que o uso das drogas sob outras formas (via oral).  
Fase aguda  

  •  Repouso , principalmente nos casos de infecção secundária, com celulite ou linfangite.
  •  Reduzir a infecção piogênica bacteriana secundária, antes de empregar fungicidas mais fortes, isto é, não irritar a pele já irritada.
- Usar compressas ou banhos dos pés (partes mais afetadas) com uma  das seguintes  soluções   : solução de resorcina a 2%, solução de permanganato de potássio a 1/40.00 mais 0,05% de NaCl, duas a três vezes ao dia; solução de borato de sódio a 2/1.000; solução de tiossulfato de sódio a 10%; solução de hexilresorcinol a 1/30.000; solução de mertiolato a 1/10.000; solução de acetato de alumínio a 10%; solução de perborato de sódio a 2%.
  •  Combatida a inflamação aguda, que geralmente se faz acompanhar de infecção piogênica bacteriana, secundária, podemos , então , aplicar pós fungicidas nos espaços interdigitais, ou linimentos, pomadas e loções em outras partes.
   Fase subaguda 
  •  Evitar os fungicidas enérgicos, empregar a pomada de Whitfield pois a mesma é barata tendo um único desconforto de  ter difícil espalhamento; a pomada de Schaleck; o álcool-iodado; preparados a base de ácido benzóico e salicílico; a fórmula de Castellani; a violeta de genciana; o verde de metila; o ácido undecilênico, etc.
  •   Cremes ou pós a base de micozanol e outros  compostos azólicos também são indicados. 
Fase crônica 
Nas lesões de hiperceratose empregar agentes fungicidas enérgicos, tais como iodo metaloídico, ácido salicílico, etc.   
  
Cada micose tem seu tratamento específico, e só o médico é capaz de indicar qual a terapia mais recomendada para cada caso.  

  11. Quais os grupos de medicamentos mais importantes no tratamento da tinea pedis e como agem?  

O grupo de medicamentos antimicóticos de maior importância são os do grupo  azólico. Os compostos azólicos   agem na  síntese da membrana  fúngica interferindo com a síntese do ergosterol com conseqüente comprometimento da permeamibilidade da membrana celular dos fungos- (atividade fungiostática). São mais usados cremes, loções  e pós a base de miconazol ( 95% de cura)  e clotrimazol.  Neste grupo incluem-se ainda econazol, itraconazol,  cetoconazol, oxiconazol, bifonazo e  soconazol . O cetoconazol, fluconazol e o itraconazol produzem excelentes resultados quando administrados sistematicamente,  porém podem apresentar toxicidade hepática.  
Quando a fonte fúngica está bem identificada,  pode-se usar  novos  tratamentos tópicos  com as alilaminas (terbinafina) ou compostos fenólicos halogenados ( haloprogina, 80% de cura) , que podem    dar resultados contra os fungos resistentes aos imidazólicos. Um corticosteróide pode ser usado juntamente com tiocarbamatos em cremes ou loção quando  houver inflamação  séria associada, como nas formulações contendo tolnaftato ( 80% de cura)  associado a betametasona. O tratamento tópico deve continuar por duas semanas após o desaparecimento da infecção.   

Nas formas crônicas hiperceratósicas, do tipo , do tipo mocassim, geralmente causadas por T. rubrum, está indicada o uso oral de griseofulvina., (500 à 1000 mg por dia, por 3 meses).  
  
12. Qual a abordagem das reações alérgicas aos fungos, dermatofítides?  
  

  • Tratar os focos primários. Evitar irritação do foco primário (água, sabão,  e traumatismos). 
  • Tratamento dessensibilizante geral.  
No tratamento das mícides, alguns dermatologistas utilizam o extrato alergênico de dermatófitos, precipitado ou não com alúmen. A aplicação desta "vacina" é feita por via subcutânea, em doses crescentes, com o intervalo de cinco a sete dias.   

  13. Quais os cuidados a serem tomados  durante o tratamento ?  

O pé de atleta normalmente responde ao cumprimento do tratamento e à alguns cuidados de higiene da pessoa acometida, tais como :   

  •  Manter a pele limpa e seca. 
  •  Lavar muito bem a lesão com água e sabão. 
  •  Secar o local da infecção cuidadosamente com toalhas e caso necessário, usar um ventilador ou secador de cabelo.
  •  Usar meias limpas e claras e trocá-las diariamente. As pessoas com predisposição à infecção por Tinea pedis, devem usar meias com pelo menos de 60% de algodão.
  • Usar sapatos sempre bem secos  e de preferência o mais aberto possível, sendo importante se fazer revezamento dos sapatos ( trocá-los de duas a três vezes por semana).
  14. Quais os efeitos colaterais e precauções com o uso dos medicamentos?   

A griseolfuvina utilizada no tratamento de infecções do tipo mocassim, penetra o estrato córneo, onde alcança concentrações dez vezes superior ao nível plasmático. Os seus efeitos colaterais incluem cefaléias, náuseas e transtornos abdominais. Outras reações menos frequentes consistem em urticária, diarréia e fotossensibilização.  É infrequente casos de resistência à griseofulvina. Na maioria dos casos, o fracasso terapêutico ocorre por outras razões, como a má absorção da droga.  

A administração concomitante a alguns fármacos, por exemplo a fenitoína, o fenobarbital podem interferir na absoção da griseofulvina.   

O cetoconazol oral também pode ser utilizado no tratamento das dermatofíceas com grande eficácia, apesar de apresentarem raramente riscos de toxicidade hepática.  
Com o uso do clotrimazol, podem aparecer reações de hipersensibilidade com eritema e prurido; usualmente essas ocorrem entre o terceiro e o quinto dia do tratamento.  

15.  Como evitar a recidiva das  micoses- de- pé ?  

  A higiene é o princípio fundamental tanto para prevenção como para cura das micoses.  

  •  As meias deverão ser fervidas. Evite meias de lã, roupas apertadas ou sintéticas (incluindo as íntimas), pois a transpiração mais o calor propiciam um ótimo ambiente para o fungo se desenvolver; dê preferência a roupas de algodão.
  •  Os chinelos individuais e os sapatos com solas de couro (evitar os sapatos com solas de borracha) deverão ser esterilizados com vapor de formaldeído-agente esterilizador eficiente e barato, ou com solução de cresol a 1%.
  •  Nos espaços interdigitais, após limpeza e secagem cuidadosa dos dedos, aplicar pós fungicidas.
  •  Tais pós poderão ser colocados, igualmente, no fundo dos sapatos (importante fonte de reinfecção).
  •  Tratamento adequado das unhas infectadas, que podem, muitas vezes, servir como fonte de reinfecção. Certifique-se que os objetos de manicure estejam esterilizados.
  •  Não compartilhe com estranhos objetos pessoais como: toalhas, sapatos e chinelos. 
  •  Prefira sandálias para arejar os pés. 
  • O contato prolongado com detergentes reduz a imunidade das unhas, por isso use luvas e enxágüe as mãos toda vez que usar e esponja.
  •  Como a micose é observada frequentemente em piscinas, é aconselhável o exame médico cuidadoso dos sócios de clubes esportivos, a fim de diagnosticar os casos de infecções incipientes. Recomenda-se que os portadores de infecções banhem seus pés em soluçào de tiossulfato de sódio a 10% ou em hipoclorito de sódio a 1%. 
16.Durante quanto tempo deve ser o tratamento das micoses- de- pé?  

A duração do tratamento da infecção por tinea pedis é variável, dependendo do tipo de medicamento (uso oral, uso tópico) e também do fungo causador da infecção. Para a constatação da cura da infecção, deve-se observar se no local afetado o fim da lesão(rachaduras, bolhas, descamação...). É muito importante controlar as possíveis fontes de reinfecção como unhas, sapatos, meias, etc., bem como respeitar o tempo de tratamento prescrito pelo médico.  
   
17. Que métodos caseiros podem auxiliar o tratamento da tinea pedis?  

Alguns métodos caseiros são utilizados como por exemplo, solução de vinagre(1/10) com sabão, que segundo relatos tem boa eficácia.  Métodos de higiene, secagem dos espaços interdigitais constituem boas medidas para aliviar alguns sintomas como coceira, descamação, além de ajudarem na eficácia do tratamento.  

18. Qual a atitude do farmacêutico diante de um paciente que se apresente em uma farmácia com micose- de -pé?  

  A orientação adequada seria alertar o paciente sobre a importância de algumas medidas de higiene como limpar bem a área afetada, trocar de sapato e meias todos os dias e usar desinfetantes (lisoform) para a desinfecção dos mesmos, para que não haja evolução da infecção e aconselhá-lo a consultar um médico dermatologista, para o tratamento correto da infecção.   
Se o paciente já está fazendo o tratamento prescrito pelo médico, orientá-lo sobre os possíveis efeitos adversos decorrentes do uso destes medicamentos , duração do tratamento e reafirmar as medidas de higiene.   

    
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:  

  JAWETZ, E. M. D., MELNICK, J. L., ADELBERG, E. A. Microbiologia médica ,15 ed. ,Rio de Janeiro:  
       Guanabara Koogan, 1984. p.299-302.   

LACAZ, C. S., PORTO, E., MARTINS, J. E. C. Micologia médica,  8 ed, São Paulo: Sarvier, 1991.  
      p.160-161.   

LITTER, M. Farmacologia experimental y clínica. ,6 ed,. Buenos Aires: El Ateneo, 1980. p.1468-1482  

MENDELL,G.L., DOUGLAS, R.G., BENNETT, J.E. Enfermedades infecciosas., 3 ed., Buenos Aires:   
       Panamericana, 1990. p. 2142-2145.  

NEVES, J. Diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias., sn., Rio de Janeiro:  
     Guanabara Koogan, 1978. p. 702-705   

PINTO, J. M. Doenças infecciosas com manifestações dermatológicas., sl., Ed. Medsi, 1994. p. 402-404.   

Internete:  
MEDNET/FNS/SES/SV.   
MEDICAL SCIENCE BULLETIN.   
  
  

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COORDENAÇÃO E EDIÇÃO: 
Profa. Mariza dos Santos Castro, Pharm.D.
Área: Farmacologia e Farmácia Clínica
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