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Fonte:
http://www.ipetrans.hpg.ig.com.br/Arq01.htm -------------------------------------------------------------------------------------- A
questão
da transmissão da cárie: um enfoque holístico
Profa. Dra. Sonia Maria Blauth de
SLAVUTZKY Especialista em Odontopediatria pela Universidade de Pittsburgh/Penna/USA
Unitermos Tranmississiblidade da cárie, prevenção da cárie, transmissão de conhecimentos completos e corretos. Keywords Caries tranmissibility, caries prevention, transmission of correct and complete knowledge.Sinopse
A questão
educativa e
preventiva envolvida no processo da
cárie é analisada sob
o ponto de vista dos conhecimentos
sobre a
transmissibilidade das bactérias e dos hábitos e gostos
da mãe para seu
bebê.
Busca-se demonstrar que há uma influência do gosto e do
conhecimento da
mãe sobre o estabelecimento de
hábitos
ecologicamente corretos e que esta buscará implementar o melhor
para
seu bebê,
colocando desta forma uma enorme responsabilidade na odontologia quanto
as
corretas e completas formas de transmissão do conhecimento a
respeito
da
prevenção da cárie.
Abstract
The
educative and preventive question involving
the carious process is
analyzed in respect to the knowledge
about bacterial transmission and about transmission
of habits and taste from the mother to her
baby.
The
intention is to demonstrate that there is an influence
of the taste and of the mother knowledge
when the establishment of healthy habits and that the
mother will try to establish what is best for her baby .This
fact puts in the Dental professional a
great responsibility about the transmission of correct and complete
knowledge
about caries prevention. Introdução A
quantidade dessas bactérias e sua fixação nos
dentes é que vão
determinar se
vai haver cárie ou não. Modernas pesquisas a respeito de
como se
transmite a
infecção e de como esta se
consolida
elucidaram os caminhos para a prevenção desta
doença por obstetras, por
pediatras, mas principalmente por dentistas e odontopediatras. Os estudos de
Carlsson (1975) e mais recentemente os de Caufield (1993) demonstraram
que a
aquisição inicial dos Streptococus Mutans (iniciadores da
cárie) se
dava a
partir das mães ou de quem exercesse o papel destas no cuidado
do
bebê.. Estes
pesquisadores contaram a quantidade de S. Mutans presentes na boca das
mães e
nos bebês após o seu nascimento. Comprovaram que as
mães
com altas taxas de S.
Mutans tinham filhos também com alta contaminação.
Essa constatação
conduz a
várias possibilidades de prevenir ou de controlar a
infecção
bacteriana. Se
considerarmos a variável infecção bacteriana,
portanto, A primeira
atitude,
seria controlar a infecção da mãe para que
não houvesse o contágio.
Esse
controle da flora da mãe pode ser feito por um controle rigoroso
da
higiene
bucal, educação ou através de
medicação suplementar com gluconato de
chlorexidine. Esta forma de
prevenção
enfatiza a higiene e a
remoção da
placa, após sua
formação. E após o estabelecimento da
flora bacteriana. Tomando
a tríade
de Keys, a segunda ênfase é colocada no uso de
flúor para reforçar a
mineralização do processo des-re. O terceiro anel da
tríade de Keys,
que é o
substrato, fica pouco enfatizado na grande maioria dos programas de
promoção de
saúde. Como é uma questão que envolve
hábitos estabelecidos na infância
e que
estão ligados a relação mãe-filho, a
questão da importância do papel do
açúcar
fica apenas sub entendido. A possibilidade
da eliminação
da sacarose da dieta da mãe, após esta
compreender que sem açúcar não há
cárie e de que a não utilização de
açúcar na
dieta do bebê ocasionaria uma forma definitiva de
prevenção, em geral
não é
trabalhada, pois a maioria dos dentistas acredita que pode influenciar
mais
positivamente na mudança de hábitos de higiene, mas
não de hábitos de
alimentação. Esta
questão, da
transmissão dos hábitos de consumo de açúcar fica na grande maioria das
recomendações
restrita aquelas
recomendações
feitas através do estudo de Vipeholm, ou seja de
redução da freqüência
de
ingestão. A explicação completa sobre o
processo não é feita e a mãe que deveria entender
que a transmissão das
bactérias ocorre entre ela e seu bebê, mas que as
bactérias somente
se
fixarão, se houver açúcar na dieta do bebê
fica sem entender esta
parte do
processo. A sacarose ou
açúcar
serve de
substrato para que as bactérias se fixem à
superfície dentária. Na
hipótese da
mãe compreender só em parte este mecanismo, pensando que
ela transmite
só
bactérias, e não
hábitos e gostos, ela
se comportará de formas a evitar o contato íntimo com o
bebê, passando
inclusive a não abraçar e não beijar a
criança. Caso tal fato chegue a
ocorrer,
poderá ocasionar sérios danos ao desenvolvimento
psíquico do bebê, pois
este
necessita da proximidade de sua mãe para desenvolver-se
adequadamente.
Exagerando um pouco, poderíamos divisar mães usando
máscaras cirúrgicas para
não contaminar o filho. No
entanto, mesmo com todo este cuidado e possível prejuízo
psicológico ao
filho,
ela estaria sem entender o mecanismo completo para o estabelecimento de
uma
flora cariogênica. Estaria exagerando a higiene e se não
conhecesse o
fato da
necessidade da sacarose para o estabelecimento da placa bacteriana
cariogênica,
colocaria açúcar na mamadeira e ou nos outros alimentos
oferecidos ao
bebê.
Iniciaria outro processo de exageros a respeito da higiene da cavidade
oral do
bebê, que se estiver sendo alimentado com leite do peito
exclusivamente
até
seis meses, não necessitará deste processo invasivo e
agressivo em sua
boca. Considerando que
há
dificuldades
nas mudanças de hábitos alimentares, é importante
a mãe compreender que
estes
são estabelecidos muito cedo e por ela. É a mãe
quem oferece os
alimentos e
quem prepara estes para o bebê. Então, pode-se afirmar
que se o
açúcar não
for introduzido para os bebês, estes não
necessitarão de higiene bucal
até a
erupção dos molares decíduos, quando já
poderão aprender este
hábito de
higiene por imitação dos próprios pais e de uma
maneira mais amorosa, e
mais
ecológica. A não
informação deste
processo para as gestantes e mães e pais, faz
com que o consumo de açúcar seja introduzido por eles
mesmos. Como a
organização Mundial da Saúde , desde 1984
já fez recomendações para a
prevenção
da cárie e de outras doenças crônicas é
importante que o dentista e o
odontopediatra enfatizem essa questão para os médicos,
já que uma das
primeiras
doenças crônicas a surgirem é a cárie dental
e esta vem a se
estabelecer a
partir destes hábitos introduzidos pela mãe
intra-uterinamente e pela
mãe
após o nascimento, nos primeiros
alimentos oferecidos e pela família
e
ou pelas pessoas que cuidam do bebe. O metabolismo
da placa
bacteriana tem sido estudado por inúmeros pesquisadores tanto em
animais de
laboratório como em humanos. Keys (1962), Thylstrup (1988) e
outros. A
presença
de sacarose é fundamental para que haja a produção
de polissacarídeos
extra
celulares para a fixação das bactérias nas
superfícies dentárias. A
prevenção
pode então começar pela dieta e higiene da mãe. A
junção desses dois conhecimentos nos permite afirmar que
é
possível evitar a
contaminação inicial
do bebê. Estes fatores
estão
envolvidos na promoção de saúde em
instâncias onde
o médico chega junto às pacientes antes do que o
dentista, e este antes do odontopediatra. O objetivo
deste trabalho é o de assegurar aos
pacientes e a população um
conhecimento correto e definitivo sobre a prevenção da
cárie e de
outras
doenças infecciosas e crônico
degenerativas. Essas doenças estão ligadas ao
estabelecimento de
hábitos
alimentares e de higiene da mãe - antes e depois do nascimento
dos
bebês. O fato mais importante
é a compreensão de que sem a
presença de
açúcar as bactérias
cariogênicas
não tem como fixar-se e não chegam a estar presentes em
número
suficiente para
iniciar a infecção. Em termos práticos, a colaboração
médica e
odontológica
seria a de alertar as futuras mães sobre como elas tem a
possibilidade
de
evitar a instalação da flora cariogênica na
primeira dentição. Ou seja,
quanto
mais tarde for iniciado o hábito da ingestão de sacarose,
mais tarde se
dará a
infecção, ou nunca acontecerá a
infecção. A questão do
retardo é
importante pois os dentes quando recém erupcionados
ainda não estão completamente maturados e porisso
são mais suscetíveis
ao
ataque ácido que advém da ingestão de
açúcar. Há o fator do
estabelecimento da microflora que
também deve ser
considerado. Os S. Mutans são bactérias
suplementares, mas na presença de
açúcar aumentam em quantidade
e se
tornam indígenas, de forma que modificam a
composição da microflora
normal da
boca. Isso pode incrementar o aparecimento de outras bactérias
acidúricas e
acidogênicas que continuarão o processo de cárie
iniciada pelos S.
Mutans. Existe a possibilidade de
que uma vez estabelecida uma microflora normal, esta
consiga competir e evitar o estabelecimento da flora cariogênica,
o que
inviabilizaria o desenvolvimento da cárie dental, pois esta
não
acontece sem
bactérias. Resumindo então, podemos dizer que o
estabelecimento de
hábitos
alimentares saudáveis, (sem açúcar)
iniciados na gestação, com
a
recomendação do aleitamento materno estariam entre as
principais
medidas de
prevenção da cárie dental. É muito
importante pois, que os médicos
e os
dentistas entendam os fundamentos científicos aqui
descritos, para
a
prevenção da cárie e de uma
série de
outras doenças ligadas a maus hábitos de
nutrição. É importante
termos em mente,
que a boca é parte do organismo, que somos um todo, e que quando
nossos
dentes
ou gengivas estão doentes, nós estamos doentes.
Então, quando nossas
gengivas
sangram, estamos com uma inflamação, que quando nossos
dentes se
esfarelam e
quebram estamos sofrendo de uma doença transmissível,
crônico-degenerativa,
chamada cárie. Evitar ou aumentar estas duas doenças da
boca depende do
conhecimento de como elas funcionam, e de como podem ser prevenidas. Até bem
pouco tempo a Odontologia vinha tratando e prevenindo-as como
doenças
sem
vinculação com a saúde geral, e elas podem ser
encaradas somente desta
maneira.
Mas, se conseguirmos passar a idéia de que elas não
são doenças
isoladas, e sim
decorrentes de nossas atitudes quanto à higiene geral e oral e
principalmente
quanto à nossa alimentação, estaremos colaborando
não só com a
prevenção da
cárie e das doenças da gengiva, mas também com a
prevenção do câncer
bucal, da
mal oclusão e muitas das malformações
congênitas. Além disso, estaremos
colaborando para uma melhor saúde geral. Entender este enfoque
se torna
tanto
mais importante, quanto mais carente for a comunidade com a qual
trabalhamos. As mudanças
conseguidas através da melhoria da
nutrição e da higiene
são
permanentes e transmissíveis através das novas
gerações, pois estão
vinculadas
aos afetos infantis tanto em relação as professoras,
quanto em relação
à figura
da mãe. Esses fatos vem sendo trabalhados pela indústria
alimentícia há
muitos
anos, em detrimento da saúde e muitas vezes favorecendo a
doença. É
largamente
conhecido o grande incentivo dado pela indústria nas campanhas
publicitárias
para consumo de leite em pó em vez de amamentação
materna. Isso
determinou a
morte de milhares de bebês e de
crianças menores de cinco anos devido a
desnutrição, fome e/ou
malnutrição.
Dissemos que quanto mais carente a comunidade, mais cruel os efeitos da
desnutrição infantil, em face da falta de acesso à
medicina de forma
geral.
Passaremos a seguir, portanto, a
relacionar as formas de prevenção das doenças
orais e gerais:
A cárie depende de bactérias instaladas na boca. Para que as bactérias se instalem e se grudem aos dentes para produzir o ácido, que destruirá o dente, é preciso que haja açúcar para servir de "cola" e de alimento para as bactérias. Depois de instalada a placa bacteriana, que é essa camada de bactérias sobre os dentes, ainda temos chance de nos prevenir da cárie e da doença de gengiva. Teremos que remover a placa, através da higiene (escovação e fio dental). Após isso, ainda nos resta acrescentar flúor e tentar contrabalançar o efeito do açúcar da placa. 1 - Prevenção
da
contaminação inicial: Como a cárie é
uma doença
infecto-contagiosa ela se transmite de uma pessoa para outra. Por ex.,
a mãe
que tem cáries ativas contamina seu bebê, quando passa
alimentos de sua
boca
para o bebê ou através do beijo, etc. Mas as
bactérias só vão realmente
se
instalar e se fixar nos dentes quando junto com esse contágio a
mãe
fornece o
açúcar para fixar as bactérias. Como os
bebês dependem das mães para se
alimentarem, podemos ter certeza que o estabelecimento da placa
bacteriana
cariogênica é transmitida e fixada pela mãe, ou por
quem exercer esta
função.
Aqui há dois fatores diferentes, mas igualmente importantes:
b- através da
redução de
contaminações secundárias vai
diminuir a quantidade de bactérias que ela própria tinha,
reduzindo as
chances
de contágio do bebê. c- A maioria das
mães, ao
entender o alcance destas medidas
na saúde futura de seus filhos se esforçará para
colocá-las em ação. d- Quanto mais tarde o
açúcar
for introduzido na alimentação
do bebê, melhor, e se nunca, melhor ainda, pois os dentes logo
que
erupcionam
são mais passíveis de se cariarem. O tecido
dentário é mais poroso
nessa época,
menos mineralizado, e portanto se logo ao nascerem os dentes já
houver
açúcar
na alimentação, a cárie se instala e rapidamente
destrói os dentes - se
chama a
isso de "cárie de mamadeira". Outro fator que é
muito
importante é o de que se não houver
açúcar o tipo de bactérias que vai iniciar a
colonização sobre os
dentes não
vai ser cariogênica, isto é, há outros tipos de
bactérias que habitam a
cavidade bucal e não causam doença. Quanto mais tempo
essas bactérias
não
cariogênicas puderem permanecer na boca, sem que as
bactérias
acidúricas e
acidogênicas, se estabeleçam,
melhor.
Os dentes vão se tornar mais fortes e a maturação
do esmalte dentário
vai
ocorrer, tornando o dente mais forte. As bactérias
normais da flora bucal vão
competir e tentar impedir que as
bactérias cariogênicas se
instalem.
Só vão perder, quando as mães, as avós, os
pais ou as tias fornecerem a
“cola”
(Polissacarídeos Extra Celulares) que
vai fixar as bactérias. Esta
“cola”, como explicamos acima é feita através do
açúcar ingerido. Este
pode ser
adicionado nas mamadeiras, ou ser dado para a criança em
bolachinhas,
ou de
outras mil maneiras. 2 -
Prevenção das
contaminações secundárias:
Esta
seria outra fase de controle da infecção, quando esta
já está instalada
e
passamos a reduzir a quantidade de alimento e “cola” para as
bactérias.
É a
prevenção que pode ser feita nas creches, nas escolas
pré-primárias e
nas
escolas primárias e secundárias. Seria
outra vez, agirmos na higiene - escovação e uso de fio
dental, pasta de
dentes
com flúor e diminuição ou eliminação
do açúcar. Se o objetivo é
resolver
definitivamente o problema, deveríamos optar pela
eliminação total do
açúcar.
Se desejamos diminuir a infecção, no entanto, a
diminuição do açúcar
ingerido
já será de grande ajuda. Calcula-se que uma
ingestão diária de 28
gramas de
açúcar não seria causadora de doença. No
entanto, a média de ingestão
diária no
Brasil é mais de 130 gramas diárias. Esses dois controles
de infecção
não
necessitam de cuidado profissional, portanto é uma
prevenção definitiva
e a custo
zero. 3 - Prevenção através da higiene dentária: A prevenção da cárie não se dá simplesmente pela escovação dos dente, apesar de que isto é transmitido pela televisão, e até mesmo pelos dentistas. Caso a pessoa já tenha instalada na boca uma flora bacteriana cariogênica, e não interromper ou diminuir drasticamente o consumo de açúcar e de alimentos açucarados, o máximo que vai conseguir é contrabalançar os ataques cariogênicos, mas sem uma solução definitiva. O investimento é maior, pois para que se consiga uma correta escovação para eliminar a placa cariogênica será necessário um treinamento por pessoa especializada - dentista ou auxiliar de dentista. Aqui já há um custo tanto em pessoal, como em material, escova, pasta de dente, fio dental. Há uma necessidade de educação para aquisição de um hábito e isso não se consegue através de uma aula ou de uma demonstração. É um esforço diário e ao longo da vida. Aqui há um divisor de águas para aquelas pessoas que podem comprar regularmente, escovas novas, cremes dentais com flúor e fio dental. Se isso for interrompido, a doença volta.
Através do bar
da escola poder-se-ia ter um elemento importante de
educação alimentar.
Quanto
mais carente a comunidade mais aterradora a realidade dos bares que
vendem
doença para os alunos. A modificação disto depende
das professoras, das
merendeiras e da diretora da escola. É obvio que isto
não deve ser imposto, mas
vir acompanhado de uma grande preparação da comunidade
escolar. A
mudança nos
cardápios dos bares e das merendas viria a combater as
infecções
secundárias. Uma campanha de melhora da qualidade de
alimentos oferecidos
na
merenda e
nos bares das escolas irá prevenir além da cárie
outras tantas doenças,
como a
obesidade, a prisão de ventre, a diabete, e até mesmo o
câncer. Esta mudança
também não acarretaria custo extra. Seria só o
custo de cérebros
planejando
cardápios atraentes e saudáveis. Da mesma forma que os
profissionais da
educação, outros profissionais da saúde poderiam
prevenir as doenças
orais,
pois se o conhecimento acima, sobre a infecção inicial
causada pelo
açúcar for
compreendido também pelas enfermeiras, pelas ajudantes de
enfermagem,
pelos
médicos e nutricionistas teríamos a chance de promover
saúde oral e
geral. É importante
a participação de todos os segmentos sociais nesta luta
pela saúde. A
Organização Mundial da Saúde desde 1984
traçou metas de prevenção das
doenças
crônico degenerativas, onde a nutrição e a higiene
têm partes
fundamentais.
Dentre os profissionais da área da saúde que poderiam
melhor exercer
este papel
estão aqueles que trabalham com as gestantes, com os bebês
recém
nascidos, com
as creches, com as escolas e nos postos de saúde. Estes
profissionais
ainda
teriam que exercer influência sobre a compra de alimentos para
merendas
e sobre
as pessoas que preparam a merenda. Em geral as cozinheiras determinam o
tipo e
a quantidade de açúcar que vai ser ingerido pela
população, sem que
esta tenha
opção de decidir, pois o açúcar é
adicionado ao alimento na sua
preparação.
A
utilização de conhecimentos incompletos sobre a
transmissibilidade da cárie leva a aplicação
errônea da necessidade de
atendimentos odontológicos precoces para bebês. Isto tem
implicações
para os
bebês, que passam a ser submetidos a manipulações
precoces de suas
cavidades
bucais. O foco das campanhas de prevenção seria o de
esclarecer as mães
e não o
de instituir programas de atenção precoce para
bebês por todas razões
expostas
acima. Para a Saúde Pública implica na
criação de programas caros e
ineficazes,
além de deixar outras camadas da população sem
atendimento. Nossa
recomendação
portanto seria a de que houvesse atendimento de urgência para os
casos
de cárie
de mamadeira, para casos de acidentes e que os programas de
prevenção
de cárie
se baseassem no atendimento e
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